醫保是關系千家萬戶健康幸福的重大民生工程。惠城區醫療保障局自2019年3月掛牌成立以來，堅持以人民為中心，堅持監管與服務相結合，持續深入推進各項醫療保障制度改革，在打造“四個惠城”和建設現代化一流中心區中發揮“保民生、促經濟”作用，為群眾撐起健康保障“幸福傘”。

　　醫療救助

　　大病保險報銷比例達95%

　　“惠城區醫療保障局組建以來，堅持踐行以人民為中心理念，深入實施全民參保擴面，認真執行全市基本醫療保險制度和醫療救助政策，積極籌措財政資金、強化保障措施，狠抓政策落實，進一步織密編牢醫療保障‘安全網’，全面提升醫保民生保障水平。”惠城區醫療保障局相關負責人表示。

　　當前，全區基本醫保參保面保持在95%以上，居民醫保人均財政補助從每人每年523元提高至643元，困難群體參保資助標準從每人每年252元提高至380元，區級財政補助經費累計投入1114.93萬元資助參保，職工醫保住院政策內報銷比例為95%，大病保險報銷比例達95%。

　　持續增強醫療救助托底功能。2022年以來全額資助27863人次困難人員參保，醫療救助157857人次，醫療救助對象醫保報銷金額與政策內醫療總費用比超過80%，困難群眾就醫費用“一站式”結算實現延伸到村衛生站，醫療救助托底保障作用有效發揮。

　　藥品支出是群眾就醫負擔的重要一環。惠城區抓好各批次藥品、醫用耗材集采執行進度和回款及時率，最大程度保障群眾用上質優價廉的中選藥品，持續深化“三醫聯動”改革，助推基層醫療機構良性發展。

　　惠城醫保嚴格落實醫保支付改革各項任務，400個基層病種在鄉鎮衛生院和市、縣級醫院實現按相同分值支付，推動基層醫療技術水平提升。2021年以來，惠城區公立醫療機構藥品采購費用綜合降幅逐年增大，2023年節省費用達3.58億元，大大降低了群眾看病就醫負擔。此外，惠城區醫療保障局貫徹落實全市公立醫療機構“三級三價”醫療服務價格體系，積極創建醫療服務價格管理示范點，推動群眾看病貴問題得到有效解決。

　　強化監管

　　構建“事前、事中、事后”監管體系

　　“如何避免‘救命錢’成為‘唐僧肉’，我們必須當好‘孫悟空’，切實建好醫保基金監管‘防火墻’，真正把‘好鋼’用在‘刀刃’上。”惠城區醫療保障局相關負責人說。

　　惠城區醫療保障局把維護基金安全作為部門首要職責，綜合施策、精準出拳，構建醫保“事前、事中、事后”監管體系，實現智能監管、日常稽核、專項行動、聯合執法多措并舉，牢牢守住不發生系統性風險底線。同時，穩步提升醫保基金監管成效，充分整合醫保行政、經辦工作力量，強化醫保基金監管合力。

　　一方面，積極應用全國醫療保障信息平臺智能監管子系統，利用數據庫技術篩選疑似問題數據，對511家醫療機構、2099名醫護人員、8000萬條結算數據開展篩查，有效提升醫保經辦智能審核效能；另一方面，對疑似問題數據開展多部門聯合行政執法，加強多部門醫保基金聯合監管工作機制，對涉嫌構成犯罪的，依法移送司法機關，多部門聯合打擊欺詐騙保行為。

　　5年來，追回醫保基金超780萬元，立案17宗，其中行政處罰14宗，移送司法機關3宗，行政罰款3.8萬元，監管力度逐年提高。

　　優化服務

　　打造醫保便民服務站

　　一直以來，惠城區醫療保障局致力于醫保公共服務規范化、便捷化，努力為群眾提供有溫度、有效率的經辦服務。

　　推動城鄉服務均等化，針對群眾高頻訴求下放37個政務服務事項至各鎮（街）黨群服務中心；依托各鎮（街）黨群服務中心升級打造醫保便民服務站，推進區鎮村三級醫保經辦服務體系建設。同時，大力推廣“粵醫保”小程序，充分利用“智慧政務服務”體系和“粵智助”平臺，實現常見業務24小時“網上辦”“掌上辦”。強化稅務、社保等部門溝通，打破信息壁壘，如針對退休人員一次性躉繳業務，及時同步人員退休時間、參保信息，實現“經辦人員多走一步、群眾少跑一趟”。

　　優化異地就醫結算各項業務，確保門診、門診特定病種、住院醫療費用實現跨省直接結算，生育醫療費用實現省內跨市直接結算，取消其他臨時外出就醫人員省內異地就醫備案，全區定點醫療機構異地就醫總體直接結算率從62.13%提高到92.94%。積極推動141個村衛生站個賬功能設備升級，15分鐘醫保服務圈助力“百千萬工程”初見成效。

記者鄧惠婷 通訊員梁曉婷 張新淼