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惠府〔2009〕103號

各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
　　《惠州市社會基本醫療保險實施細則》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

惠州市人民政府
二○○九年六月二十三日

惠州市社會基本醫療保險實施細則（試行）

　　第一條 根據《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠府令第60號，以下稱《辦法》）的有關規定，制定本細則。
　　第二條 本細則所稱：
　　居民是指具有本市戶籍的城鎮和農村戶籍居民；
　　職工月工資總額是指用人單位以貨幣形式支付給職工本人的全部勞動報酬。一般包括：各種形式的工資、獎金、津貼、補貼、延長工作時間及特殊情況下支付的屬于勞動報酬性的工資收入等。職工月平均工資總額是指職工上年度月工資總額的平均數。
　　職工醫保是指城鎮職工基本醫療保險（含靈活就業人員）；
　　居民醫保是指居民基本醫療保險；
　　社保所是指鄉鎮（街道）社會保險管理所；
　　特困群眾是指本市戶籍人員中享受最低生活保障的對象、農村“五保戶”、城鎮“三無對象”（無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人）和經市、縣（區）人民政府確認的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民；
　　醫保費是指社會基本醫療保險費；
　　醫保基金是指社會基本醫療保險基金，包括職工醫療保險基金、居民醫療保險基金和醫療保險救助基金；
　　靈活就業人員是指具有本市戶籍的下崗失業人員及未實現就業的居民；
　　社會申辦退休人員是指達到法定退休年齡，并在本市社會保險基金管理局及其下屬機構（以下稱社保經辦機構）按月領取養老金的無單位退休人員；
　　大學生是指在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制學生和非在職研究生；
　　困難企業是經縣（區）以上人民政府國有資產管理、勞動保障和財政部門認定為生產經營確有困難的國有、集體企業；
　　基層衛生服務機構是指鄉鎮衛生院、行政村衛生站和各街道辦事處社區衛生服務中心；
　　門診定點機構是指參保人按照長住地就近的原則，選定作為本人或家庭成員門診首診的基層衛生服務機構和二級、三級定點醫療機構；
　　醫療費用的自付部分是指參保人住院治療時發生的符合醫保基金支付范圍，并由個人按一定比例支付的部分醫療費用；
　　參保證明是指由社保經辦機構出具的居民參保證明或參保職工目前使用的社保IC卡。
　　第三條　各鄉鎮政府和街道辦事處負責轄區內居民參保的宣傳發動、政策咨詢；并在每年的9至12月份組織村民委員會和社區工作站動員所有居民參加居民醫保；村民委員會原則上統一選定一個繳費檔次，并統一為轄區內居民代辦參保繳費手續。
　　社保所應加強對參保人資料的審核和管理，原始資料應按要求歸檔，并于每年的3月31日前移交給所屬縣、區社保經辦機構。
　　各門診定點機構均應為登記管理的參保人辦理門診就醫登記手續，并上傳到所在地的社保經辦機構；同時應按規定為參保人建立健康檔案和健康指導。
　　第四條　本市行政區域內的所有用人單位均應按有關規定到經營地或工商登記地的地稅部門及社保經辦機構辦理參保及繳費登記，并按規定每月到地稅部門申報繳納職工醫保費。
　　符合參加居民醫保條件的居民，原則上到戶籍登記地社保經辦機構或社保所辦理參保手續。
　　第五條 城鎮職工醫保由所在單位統一辦理參保手續。居民醫保以家庭為參保單位，同一戶口簿內符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保。
　　在全日制學校就讀的學生或未滿18周歲的居民，不能以靈活就業人員身份參加職工醫保。
　　第六條 參加社會基本醫療保險的人員應按相應的規定按時參保繳費。
　　（一）用人單位職工和靈活就業人員辦理參加職工醫保時，由用人單位和靈活就業人員按有關規定到地稅部門和社保經辦機構辦理參保、繳費和登記等相關手續。
　　（二）村民委員會為本轄區內居民辦理參保時，應由家庭填寫《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，由村民委員會代收醫保費。村民委員會應匯總《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》報送所在鄉鎮（街道）社保所或社保經辦機構，辦理參保登記手續。
居民以家庭為單位參保時，應向社保經辦機構或社保所提供戶口簿及復印件，同時填寫《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。
　　（三）特困群眾參加居民醫保（參加C檔）時，應持縣級以上民政部門發放的有效證件或殘疾人聯合會發放的殘疾證明（只限各類殘疾一級和二級人員）隨家庭一起參加居民醫保。
　　第七條　職工醫保費由地稅部門負責征收；居民醫保費由社保經辦機構負責征收。
　　退休時辦理了逐月繳費的參保職工，如需改為一次性躉繳，其退休后的職工醫保繳費年限計算為一次性躉繳的繳費年限。
　　由村民委員會代辦參保繳費的，在辦理參保登記手續后，村民委員會應到社保經辦機構指定的收費單位繳納代收的居民醫保費。
　　居民以家庭為單位辦理參保繳費的，居民應憑社保經辦機構或社保所打印的繳費憑證，到社保經辦機構指定的收費單位繳納居民醫保費。
　　社保經辦機構或社保所應為參保繳費的參保居民，以戶為單位出具參保證明。
　　參加居民醫保的，應在每年的9月1日起至12月31日止，繳納下一年度的醫保費；資料有變更的，應在辦理資料變更手續后，繳納醫保費。
　　在本年度內新增的參保居民，應繳納當年的醫保費。
　　第八條　參保人有下列情況之一的，應及時到參保地地稅部門、社保經辦機構或社保所辦理變更手續：
　　（一）參加職工醫保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，用人單位應在職工辦理解除勞動關系后的20個工作日內，到地稅部門及社保經辦機構辦理終止醫療保險關系相關手續。
　　（二）參加居民醫保的居民實現就業后參加職工醫保或以靈活就業人員身份參加職工醫保的，應在辦理職工醫保前，到參保地社保經辦機構或社保所辦理居民醫保停保手續，所繳的居民醫保費不予退還。
　　（三）參加職工醫保或居民醫保后應征入伍的，用人單位或家庭成員應在20個工作日內，憑當地政府征兵辦發出的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門及社保經辦機構（或社保所）辦理停保手續。退伍復轉軍人新的續（參）保時間，從批準退出現役的時間開始計算。退伍復轉軍人在批準退出現役后3個月內辦理續（參）保繳費手續的，其服現役時間視為職工醫保或居民醫保的連續繳費時間。超過3個月后再辦理續（參）保的，視為新參保，其服役時間不計算為連續繳費時間。
　　（四）參加居民醫保的家庭需改變繳費檔次的，應在9至12月份到當地村民委員會、社保所或社保經辦機構辦理下一年度繳費資料變更手續。
　　第九條　市、縣（區）財政部門應將本級財政承擔的居民醫療保險補助資金納入當年財政預算。市、縣（區）財政承擔的居民基本醫療保險補助資金，應在每年的6月30日前，按社保經辦機構提供的本年度參保人數和補助標準，一次性撥入各縣、區居民醫療保險基金財政專戶。省級以上財政補助的居民醫療保險資金，由市、縣（區）財政部門及時撥入各縣、區居民醫療保險基金財政專戶。
　　特困群眾參加居民醫保的個人繳費部分，由其戶籍所在地財政部門按照社保經辦機構提供的特困群眾本年度參保人數和補助標準，在當年的6月30日前將本年度的個人繳費部分，撥入同級居民醫療保險基金財政專戶。
　　第十條　社保經辦機構負責將征集的居民醫保費劃入居民醫保基金財政專戶，同時編制居民醫保費劃解清單及相應的繳款憑證報送財政部門，做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作。嚴格按照《惠州市社會基本醫療保險基金會計核算管理辦法》，對社會基本醫療保險基金收支情況進行會計核算；市社保經辦機構負責惠城區職工醫療保險待遇的核發工作，并進行職工醫保基金的會計核算。
　　第十一條　困難企業在職職工可以選擇參加居民醫保，參保時按本細則第六條的規定辦理；參加職工醫保和居民醫保的時間均連續計算。困難企業應到當地地稅部門和社保經辦機構辦理職工醫保暫停手續，當企業恢復生產或被轉讓、兼并后，原企業或承繼企業應繼續為其職工辦理職工醫保手續。困難企業進入破產資產清算時，應按相關法律、法規和政策的規定，優先為其職工繳納社會保險費。
　　第十二條　參保職工和參保居民在本年度內，自參保繳費的次月起享受醫保待遇；參保居民在規定繳費時間內繳納下一年度醫保費的，從下一年度1月1日起按規定享受醫保待遇。
　　參加居民醫保的時間，不計算為參加職工醫保時間。
　　參保人欠繳或間斷繳納醫保費未超過3個月（含3個月）的可以補繳，補交后連續計算參保時間。欠繳或間斷繳納醫保費超過3個月（不含3個月）再參保的，視同新參保，按新參保的有關規定享受醫保待遇。
　　參保職工在本市行政區域內流動時，原所在單位欠繳職工醫保費未超過3個月（含3個月）的，新單位或個人在補繳所欠的醫保費后，其參加職工醫保的繳費時間可連續計算。
　　在本市各縣、區之間流動，或從本市行政區域外轉入我市的參保職工和復員轉業軍人，其醫保實際繳費年限和視同繳費年限接續計算。
　　第十三條　參保人因病就醫，按本人參保繳費標準的不同，享受相應的醫保待遇。參保居民在年度內轉為參加職工醫保的，在職工醫保待遇生效前所發生的醫療費由居民醫保基金支付；參保職工停保后在次月參加居民醫保的，參保當月內發生的醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。
　　參保人跨年度住院的結算時間以出院時間為準，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。
　　參保人符合計劃生育政策生育的，其新生兒在8個月（含8個月）內參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續期間內因病發生符合規定的醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。
　　參保人欠繳或間斷繳納醫保費在3個月內（含3個月）補繳的，正常享受醫保待遇，其間發生的醫療費用可由醫保基金按規定支付。
　　第十四條 參保職工的醫療保險個人賬戶，可以支付其本人和家庭成員在定點醫療機構門（急）診或定點零售藥店配藥所產生的醫療費用。個人賬戶支付不足時，由參保人自付。
　　參保職工個人賬戶因社會基本醫療保險終端服務機（POS機）故障無法使用時，參保人的醫療費用先由本人墊付，然后在30天內持定點醫療機構收費憑證和參保職工IC卡到社保經辦機構或指定銀行辦理沖卡手續，但只能劃出個人賬戶的現有金額。
　　辦理異地就醫手續的參保職工，其個人賬戶金額按社保經辦機構規定的時間劃入本人的金融賬戶。
　　參保人在年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶余額進行清算，并按規定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向社保經辦機構提供本人與被繼承人的關系證明、被繼承人的死亡證明及身份證復印件（需核對原件）。
　　第十五條　參保人因病在本市行政區域內就醫的，應出示本人參保證明，在核對無誤后辦理就醫手續。按下列方式結算醫療費用。
　　（一）在本市行政區域內與社保經辦機構電腦聯網的定點醫療機構就醫的，在本次醫療終結后，個人只需用個人賬戶余額或現金支付個人支付部分；屬于醫保基金支付的部分，由社保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
　　（二）在本市行政區域內未與社保經辦機構電腦聯網或在本市行政區域外醫療機構住院（含急診）的，醫療費用先由個人墊付，在本次醫療終結后 60日內憑疾病診斷證明書、出院小結原件、有效醫療費用票據原件、醫療費用明細清單、銀行賬號和本人身份證復印件（本人無身份證的提供戶口簿，轉院的需提供轉院手續、異地就讀的學生需提供學校證明）等資料，到社保經辦機構或社保經辦機構委托的醫療機構辦理報銷手續。
　　（三）參保居民因符合計劃生育規定生育或終止妊娠在定點醫療機構住院的，其家屬應在參保人住院的7日內攜帶產婦《身份證》、《結婚證》、有效的計劃生育證明以及主診醫生簽署的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》到參保地社保經辦機構或社保所申報，醫院憑當地社保經辦機構確認的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》按規定結算。在本市行政區域外生育的需同時按本條第二項的規定執行。
　　（四）參保人在本市行政區域內因病住院，在辦理出院手續時，其本人或家屬應在《惠州市社會基本醫療保險住院費用結算單》上簽名認可。對有爭議的醫療費用，參保人有權向醫院查詢有關明細項目。
　　（五）參保人經本人選定的門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構門診就診的，醫療費用先由個人墊付，參保人應在就診之日起60日內憑疾病診斷證明書、門診病歷、有效醫療費用票據、醫療費用明細清單，門診轉診的還需提供轉診證明和本人身份證復印件（核對原件）等資料到本人選定的門診定點機構辦理報銷手續。
　　第十六條　異地就讀的學生和異地居住或工作（連續一年以上）的參保人應辦理異地就醫登記手續，異地居住和工作的需提供當地社區居委會或村民委員會的證明，并嚴格遵守異地就醫的有關規定。
　　辦理異地就醫登記的參保人應到參保地社保經辦機構或社保所領取《惠州市社會基本醫療保險異地居住就醫登記表》一式兩份，并選擇1至2家居住地基本醫療保險定點醫療機構（當地未實行基本醫療保險制度的，需選擇公立醫療機構），經所選醫療機構和當地醫療保險經辦機構蓋章（需注明所選醫療機構的等級）確認后，交參保地社保經辦機構備案。參保人在選定的醫療機構就醫，及因病情需要由選定醫療機構辦理轉院手續到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，醫保基金支付比例按本市行政區域內的同級定點醫療機構標準執行。未辦理轉院自行到非選定醫療機構住院的，發生符合規定的住院醫療費用，醫保基金支付比例按《辦法》第二十一條的有關規定執行。
　　辦理異地就醫手續的，門診醫療待遇按包干給門診定點機構的費用一次性劃入本人的金融賬戶。即參加職工醫保的每人每年156元（每月13元），參加居民醫保A檔的每人每年20元、B檔的每人每年30元、C檔的每人每年100元。
　　異地就讀的參保人只需憑就讀學校的錄取通知書或就讀學校的其他有效證明（含證件），到參保地社保經辦機構或社保所辦理登記備案手續。門診醫療待遇劃入本人提供的個人金融賬戶。
　　第十七條　參保人因病造成進食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛生服務機構負責，經社保經辦機構同意的可由二級、三級醫院負責。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫療待遇。
　　（一）參保人辦理家庭病床由定點醫療機構診治醫師出具家庭病床通知單，經該醫療機構醫務科審查同意，并持用人單位（或參保人所在社區、村民委員會）的證明和家庭病床通知單報當地社保經辦機構或社保所批準后，在定點醫療機構辦理家庭病床登記手續。
　　（二）家庭病床醫療費用實行由社保經辦機構與定點醫療機構定額結算的辦法，其定額標準按同類醫院定額標準的70%計算，每3個月計算一次定額，由定點醫療機構向社保經辦機構結算。參保人選用家庭病床治病時，起付標準按負責家庭病床的定點醫療機構的住院起付標準執行，起付標準以上的醫療費用，按負責家庭病床的定點醫療機構住院支付比例由醫保基金支付。
　　（三）在設立家庭病床診療期間，醫患雙方應嚴格執行定點醫療機構及社保經辦機構的各項規定和制度。
　　第十八條　參保人應在每年的12月31日前，按本人或家庭長住地就近的原則，選擇一家基層衛生服務機構作為本人或家庭下一年度的門診首診醫療機構，并填寫《惠州市門診基本醫療保險登記表》。參保職工可選擇本市行政區域內任一家一級、二級、三級定點醫療機構作為本人的門診定點機構。
　　參保人可選擇以下任意一種方式，選擇本人或家庭成員的門診定點機構。
　　（一）參保人選定門診定點機構后，由用人單位或個人到社保經辦機構或社保所登記。
　　（二）本人到選定的門診定點機構登記。
　　基層衛生服務機構應按方便參保人的原則，確定一定數量的行政村衛生站或社區衛生服務站作為其下屬門診定點機構，并報當地勞動保障行政部門和社保經辦機構備案，納入該基層衛生服務機構管理。參保人原則上應在選定的門診定點機構就醫，因病情（不含急診）需要到本市行政區域內其他定點機構就醫的，門診定點機構應按規定辦理轉診手續，醫療費用報銷按本細則第十五條第五項的規定執行。
　　參保人年度內選定的門診定點機構，一年內保持不變。
　　第十九條　參保人患門診特定病種符合規定的，可申請辦理特定門診。參保人應憑社保經辦機構指定的定點醫療機構出具的《惠州市社會基本醫療保險特定門診申請表》和相關資料到當地社保經辦機構辦理手續。社保經辦機構指定辦理特定門診申請的定點醫療機構，應嚴格執行勞動保障行政部門和社保經辦機構關于特定門診的有關規定，不得為不符合規定條件的參保人開具相關的證明材料。
　　申請特定門診得到批準后，參保人方可到指定的定點機構就診、購藥。
　　參保人轉換醫保險種后，特定門診待遇按新參加的醫保險種規定執行。
　　門診特定病種目錄及基本醫療費用限額標準見附件。
　　第二十條　意外傷害有下列情形之一的，醫保基金應予以支付：
　　（一）己方責任（不含工傷、自殺、自殘、酗酒、交通事故及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）。
　　（二）三個月后經公安部門處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的。
　　第二十一條　申請醫保救助的參保人原則上應在第二年6月份前，向當地社保經辦機構或社保所提交《惠州市社會基本醫療保險救助申請表》（一式兩份），申請醫保救助，申請上一年度醫保救助的截止時間為第二年12月31日。社保經辦機構根據申請人當年住院自付費用情況和《辦法》第二十三條和第三十五條的有關規定，對申請人情況進行核準，在30個工作日內將醫保救助金劃入申請人金融賬戶。
　　第二十二條　原城鎮職工基本醫療保險定點機構作為社會基本醫療保險的定點機構。定點醫院應按規定成立社會基本醫療保險辦公室，配備1至2名工作人員專人負責社會基本醫療保險工作；其他定點醫療機構和定點零售藥店應指定專人負責社會基本醫療保險工作，并有單位領導分管。
　　惠城區范圍內定點機構的確認和考評由市勞動保障行政部門負責；服務協議由市、惠城區社保經辦機構共同簽訂。
　　第二十三條　各行政事業單位不得從本單位各種經費中為未成年人報銷醫療費。
　　參保人終結醫保關系時，除參保職工的個人賬戶余額可提取現金外，其余均不予退還。
　　參保人因病造成生活確有困難的，可到當地民政部門申請社會醫療救助。
　　參保人在參保后應向社保經辦機構申領參保證明，辦理“惠州市社會保障卡”。在未辦理統一的“惠州市社會保障卡”前，參保居民就醫時應向定點醫療機構出示參保證明和身份證或戶口簿，參保職工可憑原有的社保IC卡就醫。統一辦理了“惠州市社會保障卡”后，參保人可憑社保卡就醫。
　　第二十四條　原參加城鎮居民基本醫療保險的參保居民，應自2009年7月1日起至9月30日止，按本人選定的繳費檔次，一次性繳納2009年7月1日至2010年12月31日（即1年半）的居民醫保費。自2011年起再按自然年度繳納醫保費。
　　參保人應在2009年7月至9月選擇門診定點機構，自2009年10月1日起按規定享受門診待遇。
　　市社會保險經辦機構可根據《辦法》、本細則及其他配套文件制定相應的經辦流程及經辦指南。
　　第二十五條 本細則自2009年7月1日起施行。《惠州市直城鎮職工基本醫療保險實施細則》（惠府〔2001〕74號）、《惠州市城鎮居民基本醫療保險實施細則》（惠市勞社〔2007〕166號）同時廢止，市、縣（區）人民政府及其所屬部門在此前發布的有關城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險、靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險的相關文件，與本細則不一致的，按本細則的有關規定執行。市、縣（區）人民政府及其所屬部門制定的新型農村合作醫療的有關文件執行至2009年12月31日廢止，自2010年1月1日起農村戶籍居民醫保執行本細則。本細則有效期5年。

　　附件：惠州市社會基本醫療保險門診特定病種目錄及基本醫療費用限額標準

備注：
　　1. 參保職工患以上門診特定病種時，符合規定條件的均可按規定申請辦理特定門診，其特定門診基本醫療費用，職工醫保基金支付90%，個人自付10%。此表第16、17、19項只能在本市行政區域內指定的醫療機構進行診療。
　　2. 參保居民因患上述規定病種符合規定條件的均可按規定申請辦理特定門診。其中患第1至16項的，其年度內發生的醫療費用居民醫保基金支付50%，個人自付50%；患第17至19項的,居民醫保基金支付70%，個人自付30%；最高支付限額與年度內基金支付的住院費累計計算，超過年度最高支付限額后，醫保基金不再支付當年的醫療費用。
　　3. 參保人患兩種以上（含兩種）特定門診病種疾病時，其年度基本醫療費限額標準以其中基本醫療費限額標準最高的一種確定,并在此基礎上增加定額1000元。
　　4. 與特定門診病種疾病診療無關的醫療費用，以及參保居民辦理特定門診后在本市行政區域內選定的一級、二級、三級定點醫院外發生的醫療費用，醫保基金不予支付。