《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈惠州市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作方案〉的通知》（惠府辦〔2024〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《方案》）于2025年1月3日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細(xì)則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就主要內(nèi)容進(jìn)行解讀：

　　一、出臺(tái)背景及依據(jù)

　　（一）出臺(tái)背景

　　《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)惠州市開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案的通知》（惠府辦〔2019〕11號(hào)）于2019年11月22日起施行，有效期5年。為保證我市大病保險(xiǎn)制度的延續(xù)性，切實(shí)保障群眾按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇，需修訂該方案。

　　（二）出臺(tái)依據(jù)

　　1.《廣東省人民政府辦公廳印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號(hào)）

　　2.《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）

　　3.《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）

　　4.《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）

　　5.《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號(hào)）

　　二、目標(biāo)任務(wù)

　　積極構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善我市大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，切實(shí)保障群眾按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇，不斷提高人民群眾的健康水平。

　　三、主要內(nèi)容

　　《方案》主要有“總體目標(biāo)和基本原則”“實(shí)施內(nèi)容”“工作措施”等三個(gè)方面內(nèi)容。

　　（一）總體目標(biāo)和基本原則。明確了制定《方案》的總體目標(biāo)、基本原則。

　　（二）實(shí)施內(nèi)容。明確了實(shí)施《方案》的保障對(duì)象、保障項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、承辦機(jī)構(gòu)的確定、資金來源、資金總額以及資金清算等內(nèi)容。

　　（三）工作措施。明確了加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、加強(qiáng)監(jiān)管、加強(qiáng)考核的具體工作措施。

　　四、涉及范圍

　　惠州市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作有關(guān)問題，適用《方案》。

　　五、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

　　惠州市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)要按照《方案》、現(xiàn)行有效的法律法規(guī)和政策文件規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。

　　六、利企惠民有力舉措

　　（一）促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。《方案》提高大病保險(xiǎn)服務(wù)的可及性，實(shí)施覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民、政策統(tǒng)一、相互銜接的大病保險(xiǎn)制度，縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間的待遇差距，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

　　（二）充分保障參保人合法權(quán)益。參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種政策內(nèi)費(fèi)用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨(dú)支付的藥品政策內(nèi)費(fèi)用），經(jīng)基本醫(yī)保基金和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付后的個(gè)人自付比例部分（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）在大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由大病保險(xiǎn)基金支付，保障標(biāo)準(zhǔn)按我市大病保險(xiǎn)待遇規(guī)定執(zhí)行。

　　七、新舊政策差異

　　為保證大病保險(xiǎn)制度的連續(xù)性，我們?cè)谄鸩荨斗桨浮窌r(shí)，基本延續(xù)我市現(xiàn)行政策和管理體制，并結(jié)合國(guó)家、省有關(guān)文件精神進(jìn)行完善。

　　主要修改內(nèi)容如下：

　　（一）規(guī)范名詞表述。根據(jù)國(guó)家和省文件表述，將“大病二次補(bǔ)償”修改為“大病保險(xiǎn)”，將“大病二次補(bǔ)償基金”修改為“大病保險(xiǎn)基金”。

　　（二）明確工作職責(zé)。考慮到目前大病保險(xiǎn)工作不再處于試點(diǎn)階段，已順利推進(jìn)，為提高工作效率，根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)文件并結(jié)合部門職責(zé)，明確相關(guān)部門大病保險(xiǎn)工作職責(zé)。一是明確“市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)推進(jìn)大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制工作，制定相關(guān)工作措施，重大問題及時(shí)向市政府報(bào)告”，不再建立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的大病保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是將“市醫(yī)保局會(huì)同市發(fā)展改革局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局等部門按照《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標(biāo)程序，擬制招標(biāo)文件。由市公共資源交易中心負(fù)責(zé)組織招投標(biāo)的有關(guān)事宜”修改為“市醫(yī)療保障局按照《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標(biāo)規(guī)定開展公開招標(biāo)”，由職能部門依法依規(guī)開展招標(biāo)工作。三是明確“由市醫(yī)療保障局委托市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心與承辦機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同”。四是明確相關(guān)部門應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，維護(hù)參保人權(quán)益。

　　（三）修改商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投標(biāo)資格條件的有關(guān)表述。《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號(hào)）明確了保險(xiǎn)公司總公司、省公司和地市級(jí)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)符合的條件，并明確銀保監(jiān)部門（現(xiàn)金融監(jiān)管部門）公布符合條件的保險(xiǎn)公司名單。因此明確“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)的基本資格條件按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體在招標(biāo)文件中明確”。

　　（四）修改參與管理的有關(guān)表述。根據(jù)《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號(hào)），將原參與管理方面的具體內(nèi)容修改為“中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。具體要求在招標(biāo)文件中明確。”

　　（五）修改簽訂合同的有關(guān)表述。刪除原“保險(xiǎn)合約期為3年”的表述，具體在保險(xiǎn)合同中明確；同時(shí)，將“需續(xù)簽合約的，保險(xiǎn)人應(yīng)在合約到期前6個(gè)月內(nèi)向投保人提出申請(qǐng)，由市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局在收到投保人申請(qǐng)后的3個(gè)月內(nèi)給予答復(fù)”修改為“保險(xiǎn)合同的最后一個(gè)年度，市醫(yī)療保障局開展對(duì)下一個(gè)保險(xiǎn)合同服務(wù)的招標(biāo)工作。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在保險(xiǎn)合同結(jié)束后1年內(nèi)完成清算工作”。一是明確啟動(dòng)下一個(gè)保險(xiǎn)合同服務(wù)招標(biāo)的時(shí)間為保險(xiǎn)合同的最后一個(gè)年度，以保障承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)工作順利進(jìn)行。二是為做好大病保險(xiǎn)清算工作，結(jié)合工作實(shí)際，明確應(yīng)在保險(xiǎn)合同結(jié)束后1年內(nèi)完成清算工作。

　　（六）新增確保待遇發(fā)放的有關(guān)表述。為了做好工作銜接，確保大病保險(xiǎn)待遇正常發(fā)放，明確“上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未確定承辦機(jī)構(gòu)的，可暫由原承辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)至下一個(gè)保險(xiǎn)合同開始的前一日；期間原承辦機(jī)構(gòu)不再承辦的，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦”。

　　（七）修改保障項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)的表述。保障項(xiàng)目按我市大病保險(xiǎn)現(xiàn)行政策描述，標(biāo)準(zhǔn)按我市大病保險(xiǎn)待遇規(guī)定執(zhí)行。

　　（八）簡(jiǎn)化資金來源有關(guān)表述。明確“大病保險(xiǎn)籌集資金總額從職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余劃入”。同時(shí)明確“每個(gè)保險(xiǎn)年度，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年度大病保險(xiǎn)籌集資金總額，按保險(xiǎn)合同約定劃撥至承辦機(jī)構(gòu)。”

　　（九）完善資金總額確定方式。將保費(fèi)總額“根據(jù)當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付情況和上年度保費(fèi)總額進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整”修改為“大病保險(xiǎn)籌集資金總額根據(jù)上年度大病保險(xiǎn)支出總額、醫(yī)保政策調(diào)整和居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)醫(yī)療保健類同比上漲率、參保人數(shù)增長(zhǎng)率、醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率和全市在崗職工社會(huì)平均工資增長(zhǎng)率確定，具體調(diào)整機(jī)制在招標(biāo)文件及保險(xiǎn)合同中確定”。

　　（十）完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。將“當(dāng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)期賠付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付率達(dá)到保費(fèi)總額95%（含 95%）時(shí)，全年保費(fèi)總額全額劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；當(dāng)期實(shí)際支付率低于保費(fèi)總額95%（不含95%）時(shí)，除按實(shí)際支付總額劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外，再按實(shí)際支付總額的4%劃撥商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于人員工作經(jīng)費(fèi)。”修改為“每年市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)對(duì)劃撥的資金進(jìn)行清算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率和虧損率均應(yīng)控制在4%以內(nèi)，具體在招標(biāo)文件和保險(xiǎn)合同中確定。承辦機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，全部返還職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。大病保險(xiǎn)當(dāng)年實(shí)際賠付金額超過當(dāng)年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計(jì)算額度的，由承辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；大于按合同約定虧損率計(jì)算額度以上部分，其中因政策性原因?qū)е碌奶潛p部分，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按不高于70%的比例分擔(dān)、承辦機(jī)構(gòu)按不低于30%的比例負(fù)擔(dān)。清算規(guī)則和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例具體在招標(biāo)文件及保險(xiǎn)合同中確定”。

　　（十一）刪除部分內(nèi)容。刪除與目前國(guó)家省有關(guān)文件表述不符的內(nèi)容以及不應(yīng)在規(guī)范性文件中明確的內(nèi)容（具體在招標(biāo)文件和保險(xiǎn)合同中明確）。

　　八、解讀單位和解讀科室

　　解讀單位：惠州市醫(yī)療保障局

　　解讀科室：待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科