HBGS-2022-28

關于印發《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市財政局

社會基本醫療保險費用結算管理辦法》的通知

惠醫保規〔2022〕3號

各縣（區）醫療保障局、衛生健康局、財政局，大亞灣區人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局，仲愷區社會事務局、宣教文衛辦，市、縣（區）醫療保障事業管理中心，市社保局大亞灣分局、仲愷分局，各定點醫藥機構：

　　現將《惠州市醫療保障局  惠州市衛生健康局  惠州市財政局社會基本醫療保險費用結算管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

　　惠州市醫療保障局    

惠州市衛生健康局    

　　惠州市財政局       

　　2022年12月30日     

惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市財政局

社會基本醫療保險費用結算管理辦法

　　第一章 總  則

　　第一條 為深化醫保支付方式改革，加強社會基本醫療保險基金的支出管理，提高社會基本醫療保險基金使用效率，規范醫療費用結算管理，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）等，結合我市醫療保險費用結算管理實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫保基金是指職工基本醫療保險基金（含生育保險基金，下稱職工醫保基金）和城鄉居民基本醫療保險基金（下稱居民醫保基金）的總稱。醫保基金實行全市“統收、統支”管理。

　　第三條　醫保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則。住院醫療費用的醫保基金支付實行總額控制下的按病種分值付費（簡稱DIP）、按服務單元付費（如按床日付費）和按項目付費等相結合的復合式付費方式，遵循“總額控制、結余留用、超支合理分擔”的結算原則；普通門診按人頭付費的方式進行，遵循“總額包干、結余歸己、超支不補”的結算原則；門診特定病種按項目與DIP付費的方式進行。

　　第四條 本辦法適用于醫療保障經辦機構（下稱醫保經辦機構）與定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）之間的社會基本醫療保險費用結算。參保人在定點醫藥機構發生的醫藥費用，按照我市基本醫療保險有關規定，屬個人支付范圍的由定點醫藥機構向參保人收取，屬醫保基金支付范圍的由定點醫藥機構記賬，醫保經辦機構按本辦法規定與定點醫藥機構進行結算。職工醫保基金和居民醫保基金實行分別建賬、分別使用。

　　第五條  市醫療保障行政部門應根據本辦法擬訂社會基本醫療保險費用結算規則并組織實施。

　　財政、衛生健康等部門在各自職責范圍內協同實施本辦法。

　　縣（區）醫療保障行政部門負責配合做好社會基本醫療保險費用結算辦法的實施。

　　各級醫保經辦機構應嚴格按照國家、省和市有關法律、法規和規章制度加強醫保基金的使用管理。醫療費用結算和定點醫藥機構的協議管理原則上實行屬地管理。惠城區、仲愷高新區范圍內三級定點醫療機構、門診特定病種定點零售藥店及國家談判藥品“雙通道”藥店的費用結算和協議管理由市醫保經辦機構負責。

　　醫保基金的支付（包括年度醫保基金預付、月度預結算、年度清算等）由市醫保經辦機構負責。

第二章 住院醫療費用結算

　　第六條  醫保經辦機構與本市行政區域內定點醫療機構的住院費用結算主要實行DIP，實行總額預算管理。

　　第七條   設立年度按病種分值付費調節金，主要用于年度清算時合理超支分擔。

　　第八條   以我市年度住院醫保基金預算支出為基礎，扣除年度按病種分值付費調節金、異地就醫費用和不納入DIP結算的費用等，確定年度DIP醫保基金支出。

　　第九條   年度內因相關重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形發生需要調整DIP醫保基金預算支出或年度按病種分值付費調節金的，可根據實際情況調整。

　　第十條 年度DIP醫保基金結算方案由市醫保經辦機構擬定，由市醫療保障部門審核后會同市財政、衛生健康部門批復后執行。

　　第十一條  DIP結算實行基金預撥付、月度預結算或按月結算、年度清算的方式。

　　第十二條 DIP涉及的病種分值和醫保基金與定點醫療機構結算的權重系數（下稱權重系數）等由市醫療保障部門組織擬定。權重系數原則上由市醫療保障部門會同市衛生健康部門每年發布一次；病種分值庫由市醫保經辦機構適時提出調整意見，由市醫療保障部門審核后發布。

　　第十三條  住院高額醫療費用病例實行費用單議制度，具體由市醫療保障部門另行制定。

　　第十四條  按病種分值付費基層病種實行單獨結算，年度清算時實行“結余留用、超支不分擔”的原則。

　　第十五條 市內精神專科醫療機構收治精神病患者發生的住院費用和醫保行政部門確定的長期住院病種按床日分值結算。

　　精神專科醫療機構收治住院的不按病種分值結算的精神類疾病病種，不設起付標準，結算時不設權重系數，分值計入DIP總分值，醫保基金結算總額不超過應付總額。

　　醫保行政部門確定的長期住院病種床日分值計入DIP總分值。

　　第十六條 醫保基金支付市外住院費用按國家和省規定執行。

　　第十七條 參保人住院前留院觀察期間發生的費用、住院前24小時內在同一定點醫療機構發生的門急診費用、住院前7天（含）內在同一定點醫療機構門急診（含“術前準備中心”）發生的當次住院手術所必需的檢查檢驗費用，以及辦理出院后仍需返回補繳的檢查檢驗費用（僅限住院期間或辦理出院手續時根據醫囑所做的檢查檢驗費用，此費用沒有計算為辦理出院手續的總費用之中，但需患者根據檢驗結果返回進行補繳的部分）納入當次住院醫療費用結算。

第三章  門診醫療費用結算

　　第十八條 普通門診政策內費用按人頭付費并實行年度總額包干，家庭醫生簽約服務費納入普通門診年度包干總額單獨結算。

　　普通門診包干經費的標準與結算規則按我市門診統籌有關規定執行。

　　第十九條  普通門診政策內費用采取每月撥付和年度結算方式。

　　第二十條  門診特定病種醫療費用的結算采取按月結算與年度結算相結合的方式進行，具體規則按我市門診特定病種管理辦法有關規定執行。

　　第二十一條  參保人年度內普通門診和有年度最高支付限額的門診特定病種醫療費用超過最高支付限額后，醫保基金不再支付。

　　第四章 其他醫療費用結算

　　第二十二條 家庭病床發生的政策內費用由承辦定點醫療機構和醫保經辦機構按該病種分值的70%結算，具體由市醫療保障部門明確，家庭病床不設起付標準。

　　第二十三條 定點醫療機構開展的經市衛生健康行政部門和市醫保行政部門備案后的日間手術病種及按規定納入中醫日間病房管理的，屬于DIP病種庫范圍內的納入DIP結算。

　　第二十四條 產前檢查費用原則上實行總額包干，具體標準另行確定。

　　第二十五條 參保人在國家談判藥品“雙通道”藥店、門診特定病種定點零售藥店發生的應由醫保基金支付的費用，按本辦法第五條第四款的管理權限由屬地醫保經辦機構與藥店按實際發生的費用直接結算。

　　第二十六條  職工補充醫療保險費用結算，按實際發生的費用結算。

　　第二十七條  大病二次補償、醫療救助、政府指導的商業健康保險費用由承辦機構按規定與定點醫藥機構進行結算。

　　第二十八條  根據國家和省的部署，對國家談判藥品、納入國家集中帶量采購且同類耗材支付標準差異較大的醫用耗材實行費用單獨結算。

第五章　監督管理

　　第二十九條 醫療保障部門要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，實施更有效率的醫保支付，加強醫保基金監管，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

　　第三十條  衛生健康部門應加強對醫療機構病案管理工作，加強對本地區醫療費用增長率等情況的監測，加強對醫療機構及醫務人員執業行為的監督管理。

　　第三十一條 醫保經辦機構應加大對定點醫藥機構執行服務協議情況的檢查和醫保基金支出的稽核，不定期組織專家對定點醫療機構進行檢查，實行病案定期審核制度。

　　第三十二條 定點醫藥機構應嚴格執行基本醫療保險有關規定，并遵守服務協議約定，為參保人提供優良的醫療服務。同時，加強對醫務人員診療行為的規范和管理，按本辦法做好費用結算相關工作。

　　第三十三條 當次住院個人自費費用比例控制在以下范圍：一級醫院8%、二級醫院（含各類專科醫院）10%、三級醫院（含按三級收費的專科醫院）12%。

第六章  附則

　　第三十四條 因突發事件，定點醫療機構承擔大批量急重參保人救治任務所發生的醫療費，由定點醫療機構向醫保經辦機構提出書面申請，經市醫保經辦機構復核后，提交市醫療保障、財政和衛生健康部門審核同意，并報市政府批準后，從醫保基金歷年結余中支付。國家和省要求應由醫保基金支付的公共衛生費用從醫保基金歷年結余中支付。

　　第三十五條 縣域醫共體年度醫保基金支付總額原則上按本區域當年征收的醫保基金總額確定；具體方案由市醫保行政部門根據省的有關規定擬定，并報經省醫保局同意后實施。

　　第三十六條 結算年度為每年的1月1日至12月31日。跨年度連續住院的，按出院時的年度結算標準、方法進行結算。參保人住院政策內醫療費用未超過起付標準的，不計入定點醫療機構的住院結算。

　　第三十七條 定點醫療機構因違反相關法律、法規和規章制度產生的醫療費用（下稱違規不予支付和需退回費用）和應由定點醫療機構負擔的費用，醫保基金不予支付。

　　醫保經辦機構在年度清算時，應核減該定點醫療機構各項違規不予支付和需退回費用。

　　第三十八條　參保職工個人賬戶支付給定點醫藥機構符合規定的費用，按實際發生額結算，由金融機構劃入定點醫藥機構開設的銀行賬戶。

　　第三十九條 醫保經辦機構應在定點醫藥機構基本醫保結算資金中按一定比例暫扣服務質量保證金；服務質量保證金的返還或扣減，由醫保經辦機構根據年度績效評價或協議履行情況決定；定點醫藥機構收取的參保人使用職工醫保個人賬戶支付的醫藥費用，不設服務質量保證金。

　　第四十條  本辦法自2023年2月1日起施行，有效期5年。《關于印發〈惠州市人力資源和社會保障局 發展和改革局 財政局 衛生和計劃生育局關于社會基本醫療保險費用結算管理辦法〉的通知》（惠市人社規〔2018〕1號）、《惠州市醫療保障局 惠州市發展和改革局 惠州市財政局 惠州市人力資源和社會保障局 惠州市衛生健康局關于修改社會基本醫療保險費用結算管理辦法的決定》（惠醫保發〔2020〕6號）同時廢止。本辦法實施后，國家、省出臺新規定的，按新規定執行。