HFGS-2023-18

惠州市人民政府關于印發《惠州市社會
基本醫療保險辦法》的通知

惠府〔2023〕42號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門：

　　現將《惠州市社會基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。

惠州市人民政府    

2023年12月19日   

惠州市社會基本醫療保險辦法

第一章  總  則

　　第一條  為進一步完善我市社會基本醫療保險制度建設，保障人民群眾的基本醫療，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國軍人保險法》和《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》及有關法律、法規和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱社會基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）包括職工基本醫療保險（職工基本醫療保險與職工生育保險合并實施，以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（含城鄉居民生育保障，以下簡稱居民醫保）、職工大額醫療費用補助和大病保險。基本醫保實行市級統籌，由市人民政府負責組織實施，執行統一制度、統一政策、統一管理。

　　第三條  各級人民政府應組織轄區單位和個人依照本辦法參加基本醫保，確保人人享有基本醫療保障；保證基本醫保基金（以下簡稱醫保基金）的征集和基本醫保待遇（以下簡稱醫保待遇）給付。醫保基金不足支付時，由市、縣（區）人民政府統籌解決。

　　市醫療保障部門負責全市基本醫保政策的擬定、組織實施和監督管理。各級醫療保障行政部門按照屬地管理原則，負責本行政區域內基本醫保管理工作。各級醫療保障經辦機構具體承辦基本醫保相關事務。

　　市、縣（區）衛生健康、市場監督管理部門應配合基本醫保制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人基本醫療服務需求。

　　市、縣（區）稅務部門負責職工醫保費的全責征收，并按照社會保險費統一征收模式做好居民醫保費的征收。

　　市、縣（區）教育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、退役軍人事務、審計、政務服務數據管理、鄉村振興、殘聯等部門，按照各自職責，做好基本醫保管理、監督工作。

　　第四條  市、縣（區）社會保險監督委員會應設立基本醫保監督檢查小組，負責指導、協調和監督當地基本醫保工作。

　　第五條  醫保基金及其收益、醫保待遇按國家規定免征稅費。

　　第六條  基本醫保實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）管理制度。

第二章  基本醫保參保

　　第七條  參加基本醫保的人員統稱為參保人，其中參加職工醫保的統稱為參保職工、參加居民醫保的統稱為參保居民。

　　第八條  以下單位和人員應參加職工醫保：

　　（一）本市行政區域內的機關、事業單位、社會組織、企業、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位）及其職工（含依法招用的外國人及港澳臺人員），包括有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

　　（二）領取失業保險金期間的失業人員；

　　（三）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續的人員，下同）；

　　（四）法律、法規、規章規定的其他單位和人員。

　　法定勞動年齡內的靈活就業人員，可按規定參加職工醫保。

　　第九條  以下人員可參加居民醫保：

　　（一）未參加職工醫保的本市戶籍居民；

　　（二）在本市各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生，以下簡稱大學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生，上述各類學生統稱為大中專學生；

　　（三）已參加本市職工醫保的在惠異地務工人員，隨其生活的學齡前子女，或在本市中小學、幼兒園就讀的子女；夫妻一方為本市戶籍并已參加本市職工醫保的，其非本市戶籍的子女可按此規定參加居民醫保；

　　（四）在本市辦理居住證的未就業居民，在本市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民；

　　（五）其他符合國家、省有關文件規定的人員。

第三章  醫保基金征集

　　第十條  職工基本醫療保險基金（包括職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶）、居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）、職工大額醫療費用補助基金和大病保險基金遵循市級統一收支管理、統一財政專戶、分賬核算、分級負責的原則。

　　第十一條  醫保基金的來源為用人單位和參保人繳納的醫保費、各級財政補助資金、基金的利息收入、按規定收取的滯納金以及其他收入。

　　第十二條  職工醫保費與生育保險費一并征收，統一管理。職工醫保費是指用人單位和個人繳納的職工醫保、職工大額醫療費用補助費。

　　（一）職工醫保包括統賬結合職工醫保（即統籌基金和個人賬戶相結合的職工醫保）和單建統籌職工醫保（即單獨建立統籌基金的職工醫保）。

　　職工醫保用人單位繳費基數為本單位職工月繳費工資總額，職工個人繳費基數為本人月工資收入；靈活就業人員繳費基數為個人申報的月工資收入。繳費基數低于全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以全市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）60%的，按全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%計征（簡稱職工醫保繳費基數下限）；繳費基數高于全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%計征（簡稱職工醫保繳費基數上限），高出部分不計征職工醫保費。

　　參加統賬結合職工醫保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的5.6%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人按本人月工資收入的2%逐月繳納。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

　　參加單建統籌職工醫保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的4%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納。

　　達到法定退休年齡未達到規定繳費年限的人員、領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費按國家、省有關規定執行，其他特殊人群繳費從其規定。

　　（二）參加職工醫保的，必須參加職工大額醫療費用補助，職工大額醫療費用補助費由用人單位按全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的0.1%逐月繳納。

　　（三）靈活就業人員參保繳費由個人負責。

　　（四）無須繳納生育保險費人員范圍按《廣東省職工生育保險規定》執行。

　　第十三條  企業參加本市職工醫保后，可按規定建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員的醫療費補助。企業補充醫療保險費在職工工資總額4%以內的部分，可從成本中列支。

　　第十四條  居民醫保基金由參保居民繳納的居民醫保費與各級政府財政補助組成。

　　第十五條  居民醫保個人繳費標準不低于國家和省規定標準。

　　由政府資助參加居民醫保的醫療救助對象及未納入醫療救助對象范圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，統稱為資助參保對象。資助參保對象個人繳費部分由所在縣（區）財政承擔，其中醫療救助對象的個人繳費部分由醫療救助基金承擔。

　　資助參保對象參加居民醫保時，應由其認定部門組織參保；縣級民政、鄉村振興、殘聯等部門應按時將所認定的資助參保對象人員名冊提供給同級醫保經辦機構辦理參保登記手續。

　　城鄉居民應按規定時間辦理下一年度居民醫保參保繳費手續。符合中途參保條件的人員可在當年醫保年度內辦理參保繳費手續，其中在7月1日至12月31日參保并繳納當年度居民醫保費的，需按居民醫保全額籌資標準繳納，當年出生的新生兒、職工醫保轉居民醫保的人員、當年退役的軍人（含人民武裝警察，下同）以及資助參保對象除外。

　　第十六條  各級財政對居民醫保的補助資金全部納入居民醫保基金。

　　市、縣（區）財政補助居民醫保的標準按國家和省有關規定執行。

　　惠城區居民參加居民醫保應由惠城區財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。

　　第十七條  市、縣（區）財政部門應將本級財政承擔的居民醫保財政補助資金、資助參保對象參加基本醫保的資金納入當年財政預算。

　　市、縣（區）財政承擔的居民醫保補助資金，應在每年12月底前，按醫保經辦機構提供的本年度參加居民醫保人數和補助標準，一次性撥入市居民醫保基金財政專戶。

　　資助參保對象參加居民醫保的個人繳費部分，由醫保經辦機構在當年的6月30日前向所在地財政部門申請，并直接劃入市居民醫保基金財政專戶；屬于醫療救助對象的，從醫療救助基金中劃撥。

　　參保大中專學生參加居民醫保的財政補助標準按本市居民醫保標準執行；應由市、縣（區）財政承擔的部分按居民醫保財政補助標準承擔。大學生日常醫療所需資金，繼續按高校隸屬關系，由同級財政予以補助。

第四章  醫保基金管理

　　第十八條  用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫保費（法律法規規章規定的緩繳、減免除外）。用人單位應定期向職工公布職工醫保費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

　　企業發生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉讓、租賃、承包等情況時，按法律法規規定應承擔其單位職工醫療保險責任的接收或承續經營者，應及時繳納職工醫保費。破產企業應按規定優先清償欠繳的職工醫保費。

　　破產、關閉的國有、縣級以上集體企業為距法定退休年齡5年以內（含5年）的職工一次性繳納醫療保險費時，以全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以每年遞增10％計算）為基數，按5.7%的繳費比例（含職工大額醫療費用補助）、個人按2%的比例繳至法定退休年齡；達到法定退休年齡后，達不到規定繳費年限的，由個人按規定繳至規定年限。

　　第十九條  用人單位繳納的職工醫保費按下列渠道列支：機關和財政全額撥款的事業單位列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。

　　參保人個人繳納的職工醫保費不計征個人所得稅。

　　第二十條  用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳職工醫保費的，由稅務部門責令限期繳納或補足；用人單位逾期仍未繳納或補足的，由有關部門依法處理。

　　用人單位未按規定繳納職工醫保費的，未繳費期間所屬職工發生的醫療費用，由用人單位按本辦法的相關規定承擔（靈活就業人員由個人承擔）。

　　第二十一條  大病保險基金從職工大額醫療費用補助基金和居民醫保基金歷年結余劃入。

　　第二十二條  醫保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。

　　醫保基金按國家規定利率計算利息。

　　第二十三條  各縣（區）政府應加強對醫保基金收支的監督管理，完成市下達的基本醫保參保和醫保費征收任務，確保醫保基金收支平衡。

　　如縣（區）完成當年征收任務后醫保基金出現收不抵支，由醫保基金統籌解決。如縣（區）未完成當年征收任務導致醫保基金出現收不抵支，由縣（區）財政負擔。

　　第二十四條  市、縣（區）醫療保障部門和經辦機構應按職責加強對醫保基金收支情況的監督，建立健全醫保基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；市財政部門負責醫保基金財政專戶的管理；市、縣（區）審計部門依法對醫保基金進行審計監督。

第五章  附  則

　　第二十五條  參保職工達到法定退休年齡時累計繳費年限和本市實際繳費年限符合規定的，次月起用人單位和個人不再繳納職工醫保費，個人按規定享受醫保待遇。按規定轉移醫保關系的，參保人在本市行政區域外參加職工醫保的繳費年限合并計算為累計繳費年限。軍人服現役年限視同職工醫保實際繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工醫保的繳費年限合并計算為累計繳費年限和本市實際繳費年限。

　　第二十六條  參保人醫保待遇支出按規定從醫保基金列支。

　　第二十七條  參保人在定點醫藥機構就醫購藥發生的由醫保基金支付的費用，由醫療保障經辦機構按規定與定點醫藥機構結算，具體辦法由市醫療保障部門會同市財政、衛生健康部門另行制定。

　　第二十八條  離休人員的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當地政府解決。領取撫恤定期補助的優撫對象的醫療保障辦法按國家、省、市的有關規定執行。

　　第二十九條  相關部門應按職責加強對用人單位和個人遵守醫療保險法律、法規情況的監督檢查，加強對醫保基金征集、使用的監督管理工作。用人單位、定點醫藥機構、參保人、工作人員發生違反醫保規定行為的，由相關部門依法處理。

　　第三十條  大病保險的具體承辦方式，由市政府另行規定。

　　第三十一條  市醫療保障、財政部門可根據本市經濟社會發展情況及國家、省、市相關要求，按照規定程序，進一步完善籌資分擔、調整機制以及待遇保障機制。市醫療保障部門應根據本辦法和國家、省的要求會同相關部門制定并完善相應的待遇保障、醫藥服務、基金監督、經辦服務、醫藥服務價格以及藥品和醫用耗材采購等政策性文件及經辦流程和服務指南。

　　第三十二條  本辦法自2024年3月1日起執行，有效期5年。《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）同時廢止。