HFGS-2024-7

惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)惠州市

開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險

工作方案的通知

惠府辦〔2024〕23號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險工作方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。

惠州市人民政府辦公室     

2024年12月3日       

惠州市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險

工作方案

　　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號）《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）以及《中國銀保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號）等有關(guān)文件規(guī)定，為加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，增強保障能力，提高管理服務效能，切實做好我市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險工作，制定本方案。

　　一、總體目標和基本原則

　　（一）總體目標。完善大病保險制度，不斷提高人民群眾健康水平。由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦大病保險，切實保障群眾按規(guī)定享受大病保險待遇。

　　（二）基本原則。

　　1.以人為本，惠及民生。以更好地解決參保人“看病難、看病貴”為根本出發(fā)點和落腳點，堅持政府主導、市場參與，提高服務效能，提升人民群眾幸福指數(shù)。

　　2.市場運作，自負盈虧。遵循社會主義市場經(jīng)濟規(guī)律，建立公開招標、協(xié)議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場競爭引入商業(yè)保險機構(gòu)，按照“保本微利”的原則，實行獨立核算、自主經(jīng)營、自負盈虧。

　　3.民主管理，社會監(jiān)督。通過引入市場機制，進一步拓展監(jiān)督渠道，形成行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督等全方位、立體化的監(jiān)督體系，確保引入市場機制工作的健康、規(guī)范運行。

　　二、實施內(nèi)容

　　（一）保障對象。保障對象為所有參加我市社會基本醫(yī)療保險的參保人。

　　（二）保障項目及標準。參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種政策內(nèi)費用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨支付的藥品政策內(nèi)費用），經(jīng)基本醫(yī)保基金和職工大額醫(yī)療費用補助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標準）在大病保險起付標準以上的費用由大病保險基金支付，保障標準按我市大病保險待遇規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）承辦機構(gòu)的確定。

　　1.公開招標。市醫(yī)保局按照《中華人民共和國招標投標法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定開展公開招標，通過招標確定的商業(yè)保險機構(gòu)應確保參加我市社會基本醫(yī)療保險的參保人按規(guī)定享受大病保險待遇。

　　2.資格條件。商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險投標的基本資格條件按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體在招標文件中明確。

　　3.參與管理。中標的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承辦機構(gòu)）應完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。具體要求在招標文件中明確。

　　4.簽訂合同。由市醫(yī)保局委托市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）與承辦機構(gòu)簽訂大病保險合同（以下簡稱保險合同），明確雙方責任、權(quán)利義務、保費標準、服務項目和服務水平。保險合同的最后一個年度，市醫(yī)保局開展對下一個保險合同服務的招標工作。承辦機構(gòu)應在保險合同結(jié)束后1年內(nèi)完成清算工作。

　　5.確保待遇發(fā)放。上一個保險合同到期時仍未確定承辦機構(gòu)的，可暫由原承辦機構(gòu)繼續(xù)承辦大病保險業(yè)務至下一個保險合同開始的前一日；期間原承辦機構(gòu)不再承辦的，大病保險業(yè)務由市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦。

　　（四）資金來源、總額及清算。

　　1.資金來源。大病保險籌集資金總額從職工大額醫(yī)療費用補助基金和居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余劃入。每個保險年度，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將當年度大病保險籌集資金總額，按保險合同約定劃撥至承辦機構(gòu)。

　　2.資金總額。大病保險籌集資金總額根據(jù)上年度大病保險支出總額、醫(yī)保政策調(diào)整和居民消費價格指數(shù)醫(yī)療保健類同比上漲率、參保人數(shù)增長率、醫(yī)保基金支出增長率和全市在崗職工社會平均工資增長率確定，具體調(diào)整機制在招標文件及保險合同中確定。

　　3.資金清算。每年市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承辦機構(gòu)對劃撥的資金進行清算。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的盈利率和虧損率均應控制在4%以內(nèi)，具體在招標文件和保險合同中確定。承辦機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，全部返還職工大額醫(yī)療費用補助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。大病保險當年實際賠付金額超過當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計算額度的，由承辦機構(gòu)負擔；大于按合同約定虧損率計算額度以上部分，其中因政策性原因?qū)е碌奶潛p部分，由職工大額醫(yī)療費用補助基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按不高于70%的比例分擔、承辦機構(gòu)按不低于30%的比例負擔。清算規(guī)則和風險分擔比例具體在招標文件及保險合同中確定。

　　三、工作措施

　　（一）加強領(lǐng)導，落實責任。市醫(yī)保局負責推進大病保險引入市場機制工作，制定相關(guān)工作措施，重大問題及時向市政府報告。

　　（二）加強監(jiān)管，規(guī)范運行。醫(yī)保、金融監(jiān)管部門應按職責加強對承辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，維護參保人權(quán)益。金融監(jiān)管部門依法加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理，會同醫(yī)保部門建立常態(tài)化檢查督導機制，確保專款專用。承辦機構(gòu)應規(guī)范服務行為，主動接受社會監(jiān)督，并按規(guī)定向社會公開相關(guān)情況。

　　（三）加強考核，科學評估。市醫(yī)保部門牽頭建立承辦機構(gòu)參與醫(yī)保管理服務的考核機制，以參保人和定點醫(yī)藥機構(gòu)的滿意度、服務水平的提升等作為評估的重要標準，當期進行考核評價。根據(jù)考核評價結(jié)果完善大病保險引入市場機制工作的相關(guān)制度，保證大病保險引入市場機制工作健康持續(xù)發(fā)展。

　　四、本方案自2025年1月3日起施行，有效期5年。原《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)惠州市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病二次補償工作方案的通知》（惠府辦〔2019〕11號）同時廢止。原我市相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。如國家和省出臺新的相關(guān)規(guī)定，我市將適時作相應調(diào)整。