HFGS-2024-7

惠州市人民政府辦公室關于印發惠州市

開展商業保險機構承辦大病保險

工作方案的通知

惠府辦〔2024〕23號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市開展商業保險機構承辦大病保險工作方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。

惠州市人民政府辦公室     

2024年12月3日       

惠州市開展商業保險機構承辦大病保險

工作方案

　　根據《廣東省人民政府辦公廳印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號）《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）以及《中國銀保監會關于印發保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法的通知》（銀保監發〔2021〕12號）等有關文件規定，為加快構建多層次的醫療保障體系，增強保障能力，提高管理服務效能，切實做好我市開展商業保險機構承辦大病保險工作，制定本方案。

　　一、總體目標和基本原則

　　（一）總體目標。完善大病保險制度，不斷提高人民群眾健康水平。由商業保險機構負責承辦大病保險，切實保障群眾按規定享受大病保險待遇。

　　（二）基本原則。

　　1.以人為本，惠及民生。以更好地解決參保人“看病難、看病貴”為根本出發點和落腳點，堅持政府主導、市場參與，提高服務效能，提升人民群眾幸福指數。

　　2.市場運作，自負盈虧。遵循社會主義市場經濟規律，建立公開招標、協議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場競爭引入商業保險機構，按照“保本微利”的原則，實行獨立核算、自主經營、自負盈虧。

　　3.民主管理，社會監督。通過引入市場機制，進一步拓展監督渠道，形成行政監督、社會監督、群眾監督、輿論監督等全方位、立體化的監督體系，確保引入市場機制工作的健康、規范運行。

　　二、實施內容

　　（一）保障對象。保障對象為所有參加我市社會基本醫療保險的參保人。

　　（二）保障項目及標準。參保人一個年度內發生的住院和門診特定病種政策內費用（含普通門診發生的由醫保基金單獨支付的藥品政策內費用），經基本醫保基金和職工大額醫療費用補助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標準）在大病保險起付標準以上的費用由大病保險基金支付，保障標準按我市大病保險待遇規定執行。

　　（三）承辦機構的確定。

　　1.公開招標。市醫保局按照《中華人民共和國招標投標法》等相關法律法規規定開展公開招標，通過招標確定的商業保險機構應確保參加我市社會基本醫療保險的參保人按規定享受大病保險待遇。

　　2.資格條件。商業保險機構參與大病保險投標的基本資格條件按國家和省有關規定執行，具體在招標文件中明確。

　　3.參與管理。中標的商業保險機構（以下簡稱承辦機構）應完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。具體要求在招標文件中明確。

　　4.簽訂合同。由市醫保局委托市醫療保障事業管理中心（以下簡稱市醫保經辦機構）與承辦機構簽訂大病保險合同（以下簡稱保險合同），明確雙方責任、權利義務、保費標準、服務項目和服務水平。保險合同的最后一個年度，市醫保局開展對下一個保險合同服務的招標工作。承辦機構應在保險合同結束后1年內完成清算工作。

　　5.確保待遇發放。上一個保險合同到期時仍未確定承辦機構的，可暫由原承辦機構繼續承辦大病保險業務至下一個保險合同開始的前一日；期間原承辦機構不再承辦的，大病保險業務由市、縣（區）醫保經辦機構經辦。

　　（四）資金來源、總額及清算。

　　1.資金來源。大病保險籌集資金總額從職工大額醫療費用補助基金和居民醫保基金歷年結余劃入。每個保險年度，市醫保經辦機構將當年度大病保險籌集資金總額，按保險合同約定劃撥至承辦機構。

　　2.資金總額。大病保險籌集資金總額根據上年度大病保險支出總額、醫保政策調整和居民消費價格指數醫療保健類同比上漲率、參保人數增長率、醫保基金支出增長率和全市在崗職工社會平均工資增長率確定，具體調整機制在招標文件及保險合同中確定。

　　3.資金清算。每年市醫保經辦機構與承辦機構對劃撥的資金進行清算。商業保險機構承辦大病保險的盈利率和虧損率均應控制在4%以內，具體在招標文件和保險合同中確定。承辦機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，全部返還職工大額醫療費用補助基金和城鄉居民醫保基金。大病保險當年實際賠付金額超過當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計算額度的，由承辦機構負擔；大于按合同約定虧損率計算額度以上部分，其中因政策性原因導致的虧損部分，由職工大額醫療費用補助基金和城鄉居民醫保基金按不高于70%的比例分擔、承辦機構按不低于30%的比例負擔。清算規則和風險分擔比例具體在招標文件及保險合同中確定。

　　三、工作措施

　　（一）加強領導，落實責任。市醫保局負責推進大病保險引入市場機制工作，制定相關工作措施，重大問題及時向市政府報告。

　　（二）加強監管，規范運行。醫保、金融監管部門應按職責加強對承辦機構的監督管理，維護參保人權益。金融監管部門依法加強對商業保險機構的監督管理，會同醫保部門建立常態化檢查督導機制，確保專款專用。承辦機構應規范服務行為，主動接受社會監督，并按規定向社會公開相關情況。

　　（三）加強考核，科學評估。市醫保部門牽頭建立承辦機構參與醫保管理服務的考核機制，以參保人和定點醫藥機構的滿意度、服務水平的提升等作為評估的重要標準，當期進行考核評價。根據考核評價結果完善大病保險引入市場機制工作的相關制度，保證大病保險引入市場機制工作健康持續發展。

　　四、本方案自2025年1月3日起施行，有效期5年。原《惠州市人民政府辦公室關于印發惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案的通知》（惠府辦〔2019〕11號）同時廢止。原我市相關規定與本方案不一致的，按本方案規定執行。如國家和省出臺新的相關規定，我市將適時作相應調整。